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美国罗德岛医院

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罗德岛医院(Rhode Island Hospital)位于美国东部沿海的普罗维登斯市(Providence, Rhode Island),是美国罗德岛州的州立医院。创建于1863年,是一家私人投资的非营利性医院,该院是布朗大学沃伦阿尔珀特医学院的附属医院,也是美国布朗大学的教学医院。布朗大学建于1764年,位于美国罗德岛州的普罗维登斯,是美国东北部著名的“常春藤联盟”八所大学之一(联盟包含:哈佛大学、耶鲁大学、普林斯顿大学、布朗大学、哥伦比亚大学、宾夕法尼亚大学、达特茅斯大学和康奈尔大学),也是美国最早建立的高校之一。医院呈集团化管理,除了罗德岛医院,还有妇产医院,儿童医院,New Port医院和Miriam医院。罗德岛医院有720 张床位,6790 名员工,年出院3.5万多人次,每年急诊室诊疗人次143000。该医院主要为罗德岛州美国公民提供医疗服务,同时也是该州的急救医疗中心。罗德岛医院医疗技术先进,在心血管、肿瘤等方面在美国享有盛誉。
全院信息化
  罗德岛医院的信息化程度非常高,到处可以感受到信息化的力量。LifeLink是整个医院网络系统的总称,由西门子公司开发。其下连接着不同功能的子系统,例如Seimens系统,相当于我们的His系统,但更加复杂和先进,医院的医生工作站、护士工作站、药师工作站、检验工作站、影像工作站等都在这个平台上面工作。LifeLink是一个集成度非常高的系统,还集成了其它的系统,例如由药学部负责信息的药师自行开发的药品不良反应呈报系统,药物信息查询系统等。以药学系统为例,大大小小的系统加起来就有20个左右,所有系统的访问连接都放在同一个系统界面上,使用非常简洁方便。全院采用无线网络技术。
自动发药系统(Automated Dispensing Medication SystemsOmnicell

  罗德岛医院的药品管理是通过Omnicell系统来管理,Omnicell其实是一台联网的智能化储药兼发药柜,全院有130台,绝大部分分布在病区,在每个病区至少有一台,这相当于药房在病区的延伸。Omnicell里面放满了不同药品,药品数量是和药房联网的。
  负责该设备的药学技术人员定时向Omnicell加药,保障供应。向Omnicell加药的时候,技术员用密码及指纹扫描来打开机器,药品对应的那个抽屉会自动打开,抽屉里放药的那个格子里的灯会闪亮,技术员很容易找到所要放药的位置,直接放进去即可。护士取药也一样,用药医嘱经药师审核后,指令被提交到Omnicell系统,护士接收到取药信息,通过密码及指纹进入系统,输入药品名称,在检索目录中选择需要的药品,再输入取药的数量,存放相应药品的抽屉会自动打开,并有绿色的灯闪亮,抽屉里有9个小格,每一格放不一样的药品,被选择药品的小格也会有灯闪亮,非常方便找到。一旦药品取出,机器就会启动程序,自动进行库存消耗。护士和药房发药是不接触的,护士拿到药品后给病人使用时,需先用电子扫描枪扫描药品的条形码,再扫描病人的腕带,如果发出警报的声音,说明所取药品不对或给错了病人,只有完全符合时才能给药。
 设备非常先进,但是费用也非常昂贵,罗德岛医院的自动发药柜机是租用的,全院有131台,每台每年需要25万美元的租金,这样每年需要上千万的费用,当然,美国的人力成本很昂贵,因此更愿意使用机器,但更重要的是可以加强药品的管理。
药学部门人员管理
  罗德岛医院药学部门有85人,其中药师42人,技术人员43人。有一个主任,一个执行主管一个信息技术主管和两个副执行主管。人员按性质主要分为药师和技术员。药师再细分可以分成普通药师和专职临床药师。普通药师负责医嘱审核、药品调剂、特殊药品调剂、临床例行查房、常规临床药学服务、静脉药物配制等工作。专职临床药师在美国是需要通过严格的考证,目前有9名临床药师,主要负责疼痛管理、肿瘤药学服务、移植药学服务、抗菌药及危重病管理、儿童用药服务、抗凝药学服务、糖尿病药学服务、不良反应、药物安全等专项工作。技术员主要负责药品的采购、供应、上架、送药、具体调剂、分装、贴标签静脉配制操作等具体事务。和药师注重技术的工作是相辅相成的,缺一不可。按他们的话说,这是一个团队。
  美国的医院没有门诊药房,门诊的患者看完病后由医师开具处方到药店购买药品。医院库房的药品实行条码管理,从入库,到病区,到给病人用药,病人腕带上记录有所有信息,只需扫描一下即可,扫描仪都是无线的,也不用做出入库台帐,扫描以后,电脑会自动计算。如果药品没有条码的,药房的系统就会自动生成一个,贴在上面。自动化程度很高,减少了大量工作。
新药引进(New drugs)
  罗德岛医院的药物和治疗委员会下面有新药管理组织,有医生和药师组成。每年约有40多种新药提出申请,其中20多个新药被引进,药师做了大量工作。新药一般要经过6个月左右的试用,药师要了解半年内药品的用量情况,并对作用、不良反应、安全性等进行评估,才能引进。医院几乎没有OTC药品,都是处方药,如果患者需要OTC药品,可以到药店去购买,在CVS的超市里就有,医院临时申购也行,但不多。
静脉输液,营养输液及肿瘤药物配置中心
  罗德岛医院的普通输液和营养液的配制在住院药房里面,肿瘤化疗药物的配制在肿瘤病区药房的配制室内。由于医院的静脉输注药品大多是厂家已经配制好的输液袋包装,因此只有少量特殊要求的药物才由药师和技术人员在静脉配置中心进行,如儿童及婴幼儿的输液、抗真菌药物,以及用于诊断的试剂的配制等。静脉营养由专职营养师和医师共同开出处方,药师审核后,发给该地专职商业公司,由公司在短时内配好送来。肿瘤药房的配制中心主要针对化疗药物。因为这类药物的毒性都比较大,护士暴露的危险性很大,而且肿瘤药有一定的专属性,因此在肿瘤病区设立了一个肿瘤药房配制中心,里面配备了生物安全柜,采用负压进行药物配制。
临床查房(Clinical Rounding )
  美国的查房制度和国内的相似,由主治医师主持,还有住院医师,实习医师和临床药师等,每人面前一台笔记本电脑。里面的Seimens系统里记录了患者的所有资料。首先由住院医师报病史资料和当前治疗情况,主治医进行讲解并提问,除了有关治疗,也会经常提及用药问题。临床药师的思维需要与医生保持同步,及时从电脑查看病人的用药医嘱,审核用药的合理性。如果发现不合理的地方,可以直接提醒医生。对于用药医嘱的改变,如果药师觉得需要提醒或讨论,可以录入电子笔记系统,这样,其他药师可以参考,也可以相互讨论。一名临床药师告诉我们他已经参加查房有十年了,他与医生、护士配合默契,工作得到了临床的称赞,已经完全融入了这个团队。
  医师的查房一般要半天,一边查一边记录和输入医嘱,碰到特别认真的主治医,经常要查到下午200,中间只喝一杯咖啡,着实辛苦。虽然美国法律每天工作八小时,但医生是特殊职业,一般工作15个小时,在住院医师这一阶段,要5-6年,有的神经科等复杂科目需要10年。当然,这么多困难,淘汰率自然高,所以最后能成为主治医师的,真是百里挑一,而成为病区Chief(病区主任,一个病区只有一个)的,更是凤毛麟角。
医院药学服务
  药学服务的领域包括:肿瘤科服务;监护病房内科、外科、创伤、儿科、神经外科;疼痛管理;移植服务;小儿科;糖尿病科;抗凝治疗。药剂科与治疗委员会一起制定以建立安全和经济有效的治疗方案;提供直接的病人服务;咨询服务;与医生合作开发特殊病人治疗方案。
血液/肿瘤药学服务(Hematology/Oncology Services)
  血液/肿瘤科专科的临床药师,根据oncology handbook开发和制定了肿瘤药物的计算使用程序和表。医生首先填写患者的姓名、性别、体重、身高等内容和使用的药物发送到药师的系统,药师根据肿瘤药物的计算表和程序计算该病人的体表面积和所用肿瘤药物剂量及疗程,由医生确认后交肿瘤静配中心配制。
抗凝药物药学服务(Anticoagulation Services)
  抗凝药物治疗窗窄,应用不当,会引起出血等不良反应。为此药学部开设了抗凝药学服务。如医生在开医嘱时需要使用华法林,那么医生会在Seimens系统里提出药学服务的请求,药师就会对该病人进行全程用药服务。
疼痛药学服务(Pain Management)
  疼痛服务是罗德岛医院的特色项目之一。医院有较为完善的疼痛患者管理,包括宣传资料和配套服务。疼痛服务的方式有很多种,根据对患者的疼痛评价,有的只是需要心理安慰的,药师会和患者交流;有的需要物理疗法解除疼痛的,会指导护士具体操作;如需要药物镇痛,药师会与医师商量,制定具体的用药方案,供医生参考。在患者用药后,追踪该患者用药情况,及时评价总结。负责疼痛管理的药师有自己的独立办公室Pain Serves。里面保留了患者的治疗资料,到目前为止,已经服务了大约2000多个患者,并有了一套系统的服务流程。
药物安全(Medication Safety)
  药学部门除了“药物和治疗委员会”外,还有一个“药物安全”组织,这个组织致力于发现药物治疗过程中的各种差错,比如由于同一厂家不同规格药品包装相近,极易引起误拿误用,给患者造成伤害。按规定,在罗德岛医院,有“药物差错报告”制度,发生差错的,甚至是接近差错的,都要通过系统上报。药师需要整理,并想出方案避免差错,并授课讲解。

药师审方

  审方是一项必需的工作,只有审核过的医嘱才能被护士执行,这在制度上确保了每一条医嘱的合理性。参加审方工作的除了临床药师外还有调剂药师,审方主要包括以下内容:
药物间是否存在不合理的相互作用;是否有重复用药;通过肝肾功能结合判断用药剂量大小;
特殊人群用药注意事项,如儿童、孕妇、老年人等;药品所选的剂型是否正确;溶媒选择是否正确;药品是否满足供应等等。药师如果遇到用药不合理现象,则将具体情况以及药师联系方式通过网络系统发信息到医生的BP机上进行提示,医师接到短信后会及时回电话了解及讨论,在国内早已不用的BP机在那里却有用武之地。
事件
  美国罗德岛最大医院两年来五次动错手术,遭到卫生单位罚款十五万美元,并且奉命在开刀房加装摄影机。
  罗德岛医院是布朗大学医学院的教学医院,这已经它第二次因为动错手术被罚款,最近的一次是在上个月,一名手指开刀的病患,原本是两根手指要动刀,结果乌龙医生替他同一根手指开了两次刀。
  一般而言,病患开刀前,手术部位都要先做记号,医生下刀前,通常也会停一下,确认手术台上躺的病患以及下刀的部位没有错误。
  那名手指关节开刀的病患,医疗小组在开刀前每一道程序,都做得不够确实。当他们发现开错关节之后,医疗小组征询病患家属要不要继续在正确的部位开刀,取得家属同意之后,医生继续在他以为正确的部位,也就是同一根手指的另一个关节上开刀,没想到这回他又错了,该开刀的是另一根手指。
  对于这起错到离谱的乌龙,医疗单位今天做出惩处,除了罚款之外,医院被勒令采取多项措施,包括在手术室加装录影和录音设备,每个医生每年至少有两次手术必须录影存证,医院必须事先取得家属同意才能录影。

来源:美国资讯网

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